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目前在读的是《美国经典影像教程第2版》，由冯逢教授主译，是一本很有价值的放射诊断入门基础教程。
第七章辨识肺炎
肺炎的一般特征?由于肺炎会以积液或炎性渗出的形式充填受累气腔或间质，因此肺炎病变部位密度高于周围正常含气肺组织。
?如果肺炎引起的积液或炎性渗出没有累及支气管，则会表现为空气支气管征。
?空气支气管征在肺炎累及肺门周围的中央肺组织时更易于见到。越靠近肺边缘、支气管越细越难以观察到（图7-1)。
记住，任何液体或软组织密度的病变取代肺中的含气组织后，都会表现为空气支气管征，因此该征象并不是肺炎的特定性表现。
■肺炎累及气腔，表现为模糊影、边缘不清：邻近叶间裂或胸壁等胸膜表面的肺炎，边缘锐利。
■另一方面，间质性肺炎，受累部分的肺组织肺间质纹理表现显著，当其通过邻近的气道传播时表现类似于气腔疾病。
■除了空气支气管征外，气腔性肺炎通常密度均匀(图7-2)。
■某些类型的肺炎（如支气管肺炎），支气管以及气腔内也会形成炎性渗出，从而导致伴随肺炎的肺不张。?框7-1总结了辨识肺炎的关键点。
肺炎的形式■肺炎以叶、段、间质、球形和空洞等多种形式分布于肺中（表7-2)
■记住，以上是描述肺部疾病分布的几种形式，但不能作为肺炎的诊断依据，因为其他的疾病也能在肺中呈上述分布。
大叶性肺炎
■典型的大叶性肺炎，即肺炎球菌性肺炎，由肺炎链球菌引起（图7-3)。
■虽然名为大叶性肺炎，发病初期可不累及整个肺叶。该病典型的表现是肺叶的大部或全部受累。
■由于肺叶以叶间裂为界，大叶性肺炎的一个或多个边缘锐利
■当病变不以叶间裂为界，病变边缘模糊、不规则。
■大叶性肺炎边缘靠近心脏、主动脉或膈肌时几乎都表现为剪影征，累及肺中央部时几乎都有空气支气管征。
肺段性肺炎（支气管肺炎）
■典型的肺段性肺炎病原体为金*色葡萄球阑：许多革兰阴性杆菌，如铜绿假单胞菌也能引起相似的影像学表现。
■支气管肺炎通过气管支气管树在肺内多处扩散，常同时引起肺内多个肺段的病变。
■由于肺段不以叶间裂为界，因此支气管肺炎病变边缘较淡且模糊（图7-4)
■与大叶性肺炎不同，支气管肺炎支气管内充满渗出物。?因此，支气管肺炎常表现为体积缩小（肺不张），而很少有空气支气管征。
间质性肺炎
■间质性肺炎包括病*性肺炎、支原体肺炎及获得性免疫缺陷综合征（AIDS)患者的卡氏肺孢子虫肺炎。
■间质性肺炎易累及气道壁与肺泡间隔，在病变早期，可在肺内看到相互交织的细网状高密度影。
■大多数间质性肺炎最终播散入相邻的肺泡并形成斑片状或融合气腔病变，使肺炎原始间质改变影像学无法辨识。
卡氏肺孢子虫肺炎（PCP)
?PCP是AIDS患者临床上最常见的感染。
?其典型表现为肺门旁网状间质性肺炎或与肺水肿中心分布相似的气腔疾病（图7-5)
?其他少见的表现有单侧的气腔病变或分布广泛的斑片状气腔病变。
?通常不伴有胸腔积液或肺门淋巴结肿大。
?血液中CD4含量在小于个/毫升时常发生机会性感染。
球形肺炎
■部分肺炎，胸片上表现为球形，多发生于儿童。
■球形肺炎多发生于后部，通常位于下叶
■致病囷包括流感嗜血杆菌、链球囷或肺炎链球菌
■球形肺炎常被误认为肿瘤，与肿瘤的鉴别在于肺炎常伴有感染症状，且肿瘤在儿童较为少见（图7-6)。
空洞性肺炎
空洞性肺炎的常见病原体为结核分枝杆菌。
■原发性肺结核（原发TB)。
?原发性肺结核空洞少见。
?原发性肺结核上叶稍多于下叶，常导致气腔疾病，并伴有同侧肺门淋巴结肿大（多见于儿童）与单侧大量胸腔积液（多见于成人）（图7-7)。
■继发性肺结核（复发性肺结核)。
?空洞常见。
?洞壁薄，内壁边缘光滑，无气-液平面（图7-8)。
?继发型肺结核常累及上叶尖后段或下叶背段。
?双侧上叶病变非常常见:
■粟粒性肺结核
?尽管粟粒性肺结核在初次感染数年之内无相应的临床症状，但仍属于原发性肺结核的表现。
?首次观察到的粟粒性肺结核，小结节大小仅约1mm,若不治疗结节可生长到2~3mm愈后钙化少见。
■其他引起肺部空洞性病变的病原体。
?金*色葡萄球菌肺炎：可引起空洞与薄壁空腔。
?链球菌肺炎、克雷伯杆菌肺炎、球孢子菌病也可以产生空洞性肺炎。
误吸■误吸会使异物进入气管支气管树，引起误吸的原因有多种，如神经系统疾病（卒中、脑创伤）、意识障碍（麻醉、药物过量）、胃食管反流和头颈外科术后改变。
■误吸几乎都发生在肺最低的部位。
?当患者直立位时，误吸几乎全发生在肺下叶。
?由于右主支气管比左主支气管宽且直，因此右侧误吸的发生多于左侧
?当患者半卧位时，误吸经常发生在下叶背段或上叶后段
?急性误吸影像学上表现为气腔病变。
?部位、病变快速出现及患者有易发生误吸的原因，可提示误吸的诊断（图7-10)。
辨识不同类型的误吸（表7-3)。
■误吸的临床与影像学表现取决于吸入物的种类
?吸入中性胃液或水：由于这不是具有感染性的病原体，所以不是肺炎，其会像肺水肿液一样在肺内一两天后由肺自行吸收。
?由于肺内存在微生物，误吸会导致肺炎：平日里我们也会吸入大量属于正常口咽蘭群的微生物，但在一些免疫功能低下、年老体弱及有基础性肺疾病的人群中，这些微生物会引起肺炎。
误吸引起的肺炎通常是厌氧微生物感染，如拟杆菌属。其会引起下叶的气腔疾病，且常伴有空洞形成，常需数月才可恢复。
?吸入非中性的胃液（Mendelson综合征）：当吸入大量非中性的胃液时会引起化学性肺炎，从而导致较低位置肺叶气腔疾病或肺水肿。该病发生迅速，吸入后数小时即可发生。化学性肺炎的消除需要数夭时间或更长，且化学性肺炎易继发感染。
局限性肺炎■不管哪个肺叶出现肺炎，抗生素会进入各个肺叶。但通过对肺炎的定位，可以辅助判断某托病原体(如上叶考虑肺结核），及相关疾病存在（如下叶考虑反复误吸)
■常规X线片上最好使用成90°的两个正交平面视图以定位疾病，如胸部正、侧位。CT可以对疾病进一步定位并描述其特点，如传统胸片上不易观察到的胸腔积液或小空洞，从而诊断相关疾病。
■对于需要床旁检查的危重或虚弱的患者，有时仅仅能进行胸部正位检查。
■然而，通过分析肺部某些结构边缘被疾病掩盖的情况（如剪影征），仅通过胸部正位片也常能做到定位肺炎（表7-4)。
■剪影征：?影像上若两种互相接触的扣邻结构密度相同，它们间的边缘会消失（图7-2)。?剪影征不仅对于肺，对分辨定位全身其他组织也很有价值。
■脊柱征（图7-11)。
?在侧位胸片上，从肩带向膈肌看时胸椎显得密度降低（更黑)。
?这是因为X线束在肩部要穿过更多的组织（更多的肌肉与骨骼），而在膈部，仅需穿过心脏与充气的肺部。
?当软组织病变或液体密度出现在下叶后部时，被吸收的x线束增多，后肋M角上方的胸椎会变得“更白”（透光度减低)。
?这就是脊柱征，也是定位肺部疾病的一种方法。
?当肺下叶病变发生于患侧膈最高点所在的平面以下时，在正位胸片上表现得并不明显。因此，脊柱征可提示下叶病变的存在，如在正位胸片上可能看不见的下叶肺炎。
■图7-12总结了正位胸片上大叶性肺炎的特征性表现。
肺炎是怎样消散的■如果机体对抗生素治疗敏感的话，肺炎尤其是大叶性肺炎会在2~3天内消散。
■大多数肺炎则会在数天或数周内，从内部呈斑片状逐渐消散（图7-13)。
■若肺炎在数周内没有消散，则应警惕是否存在潜在的阻塞性肺疾病.如肺肿瘤，肿瘤的存在会使肺病变部分不能充分引流。胸部CT扫描可有助于显示阻塞性病变。
影像教程丨教你如何看胸片辨识胸腔积液#医学影像每日笔记58#