为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔〕5号）精神，进一步完善我市医疗保障制度体系，有序推进医保省级统筹，做好职工和城乡居民的分类保障，根据省局统一工作部署，结合我市实际，我局草拟了《江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见，欢迎和感谢社会各界人士提出意见和建议。
●公开征求意见时间：
年6月9日至年6月22日
●传真：
-
●电子邮箱：
jm
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按照“职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算”以及“尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准”等改革目标、原则制定具体实施方案。
主要任务
1
制度框架
基本医疗保险制度江门市
江门市基本医疗保险制度由职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）构成。
1职工保险
职工医保制度包括住院统筹、特定病种门诊补助、普通门诊统筹、大病保险等待遇，并设置个人账户。
▼参加职工医保的人群范围包括▼
1.本市行*区域内所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（含中央、省和其他外地驻本市单位，以下简称用人单位）及其所属全部员工（含有雇工的个体工商户业主，以下简称职工），以及其达到法定退休年龄或退休的人员（以下简称职工退休人员）；
2.在本市领取失业保险金期间的失业人员（以下简称失业人员）；
3.本市户籍的灵活就业人员以及未在用人单位以职工身份参加基本医疗保险的本市户籍的非全日制从业人员（以下简称灵活就业人员）；
4.在本市注册登记的无雇工的个体工商户（以下简称无雇工的个体工商户）。
2居民保险
居民医保包括住院统筹、特定病种门诊补助、普通门诊统筹、大病保险等待遇。
▼参加居民医保的人群范围包括▼
1.本市户籍的未就业城乡居民；
2.非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生）、中职技校（含民办中职技校）和中、小学接受全日制教育的学生，以及幼儿园、托儿所儿童；
3.在本市参加社会保险的异地务工人员的学龄前子女（含新生儿）；
4.持我市居民居住证（含港澳台居民居住证）的人员。
大病保险制度江门市
江门市大病保险通过引入市场机制，在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。大病保险按照市级统筹的原则，实行筹资标准、待遇水平、招标方式、保险赔付、资金管理“五统一”。
保障对象大病保险保障对象为我市职工医保和居民医保参保人员，分别建立职工医保大病保险和居民医保大病保险，由市*府统一委托市社保（医保）经办机构为全市参保人集体向承办大病保险商业保险机构投保，大病保险结算与基本医疗保险结算同步，并采用“一单式”结算。保险资金
大病保险资金主要用于支付大病保险规定的费用。其中，居民医保大病保险资金按年度决算报表中的城乡居民基本医疗保险基金收支表城乡医保基金个人缴费和财*补助的收入之和乘以大病保险保费筹资比例计算；职工医保大病保险资金按年度决算报表中的城镇职工基本医疗保险基金收支表职工医保基金个人缴费和单位缴费的收入之和乘以大病保险保费筹资比例计算。
2
参保缴费
1职工医保缴费*策
1.职工医保缴费主体
职工参加职工医保由用人单位和个人共同缴费；失业人员参加职工医保的费用从失业保险基金中支付；灵活就业人员和无雇工的个体工商户参加职工医保费用由个人全额负担。
2.职工医保缴费标准
职工医保缴费标准按缴费基数乘以缴费费率计算月缴费金额，具体标准如下：
缴费基数
参加职工医保的用人单位以应当参加医疗保险的职工的缴费工资之和为缴费基数、职工以本人工资为缴费基数。参保职工本人工资超过我市职工月平均工资％以上部分不计征；低于最低缴费基数的，按最低缴费基数计征。
最低缴费基数按我市上上年度公布的城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算的全口径城镇单位就业人员平均工资（简称职工月平均工资）的60%确定（即与我市企业养老保险最低缴费基数保持一致），年按元执行（我市年度城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算的全口径城镇单位就业人员月平均工资元×60%,以公布数为准），最高缴费基数为元（元×%）。失业人员以职工月平均工资（元）为缴费基数。
缴费费率
用人单位职工缴费费率合计为8.0%，其中用人单位基本医疗保险费率为5.5%，生育保险为0.5%，职工个人为2.0%。
失业人员、灵活就业人员和无雇工的个体工商户达到法定退休年龄前，缴费费率为7.5%；
失业人员、灵活就业人员和无雇工的个体工商户达到法定退休年龄后，缴费费率为5.5%。
3.最低缴费年限
参加职工医保的参保人，计算累计缴费年限，其累计缴费年限（含视同缴费年限，下同）达到最低累计缴费年限（符合关系转移条件的参保职工需同时在我市实际累计缴费年限满10年）并退休的，可终身享受待遇。
符合国家和省规定的退役*人服现役年限视同职工基本医疗保险缴费年限，与入伍前和退出现役后参加职工基本医疗保险的缴费年限合并计算。
?年1月1日前参加过我市职工医保的参保人，达到法定退休年龄后可终身享受待遇的最低累计缴费年限为20年；
?年1月1日后（含1月1日）在我市首次参加职工医保的参保人，最低累计缴费年限为25年；
?年1月1日后（含1月1日）在我市首次参加职工医保的参保人，最低累计缴费年限按照省级统筹方案的规定执行。
2城乡居民医保缴费*策
1.居民医保缴费主体
城乡居民参保人参加居民医保，实行个人缴费和*府财*补助相结合；本市户籍的特困供养人员、最低生活保障对象、建档立卡贫困人员、低收入家庭成员、重度残疾人、精神和智力残疾人、困境儿童、困难转复退*人等优抚对象等困难城乡居民参加我市居民医保给予全额补助，个人免缴费。
2.居民医保缴费标准
居民医保个人缴费实行定额缴费机制，在提高我市居民医保待遇标准的基础上，逐步提高个人缴费标准，并与财*补助调整幅度相适应。
其中年个人缴费标准调整为每人每年元（比年个人缴费标准元提高30元，与财*补助增幅同步）。当国家和省规定的个人缴费标准高于我市规定的标准时，按国家和省规定执行。参加居民医保的参保人，不计算累计缴费年限。
3规范参保缴费管理
以自然年度（每年1月1日至12月31日）为一个基本医疗保险年度。
职工医保缴费方式
参加职工医保的用人单位和职工、失业人员（失业人员由当地社保（医保）经办机构逐月托收并按时向税务部门支付）、灵活就业人员（在户籍所在地参加职工医保）、无雇工的个体工商户（在工商营业执照上登记的经营场所所在地参加职工医保）向属地税务部门逐月进行申报和缴费。
用人单位和职工从缴费次月1日起享受待遇，失业人员从申请领取失业保险金之日的当月1日起享受待遇，灵活就业人员、无雇工的个体工商户从缴费的3个月后（即第4个月1日起）按规定享受待遇（个人账户根据缴费或补缴情况逐月划入）。参加职工医保的参保人从停止缴费次月1日起停止享受待遇。
居民医保缴费方式
居民医保参保人每年12月31日前，分别向户籍、学校所在地或异地务工人员参保所在地指定的征收服务机构一次性缴纳下一年度全年的医疗保险费（具体缴费时间为每年9月1日至12月31日集中参保缴费），新年度中途不退费，并享受缴费对应年度的待遇。
新生儿从出生次月1日起，6个月内参加居民医保的，从其出生之日起享受待遇，但新生儿享受跨年待遇的，应同时缴纳两年的基本医疗保险费；6个月后参加居民医保的，从参保缴费成功次月1日起享受待遇。
本市户籍和在本市参保异地务工人员的新生儿、当年本市新入学或转学的非本市户籍在校生、当年本市户籍就业转失业人员（含跨年按规定领取完失业保险金人员）、当年本市户籍职工退休人员、当年本市户籍退伍*人、刑释人员和户籍新迁入人员、未参保的本市户籍困难城乡居民、持有我市居住证（含港澳台居民居住证）的人员等特定城乡居民，可年度内中途参加居民医保，并按规定的全年缴费标准缴费，从参保缴费成功次月1日起享受待遇。
3
待遇*策
1住院待遇支付*策
1.职工医保住院统筹待遇
住院基金支付比例
住院基金支付比例分别为一级及以下定点医疗机构93%，二级定点医疗机构90%，三级定点医疗机构83%，非定点医疗机构64%。职工退休人员在上述住院基金支付比例基础上提高3个百分点。
起付标准
起付标准分别为一级及以下定点医疗机构元，二级定点医疗机构元，三级定点医疗机构元，非定点医疗机构1元。在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。职工退休人员在上述起付标准的基础上降低元。
年度最高支付限额
基金对职工医保参保人在基本医疗保险年度内累计最高支付限额为60万元。
2.居民医保住院统筹待遇
住院基金支付比例
住院基金支付比例分别为一级及以下定点医疗机构85%，二级定点医疗机构80%，三级定点医疗机构65%，非定点医疗机构40%。
起付标准
起付标准分别为一级及以下定点医疗机构元，二级定点医疗机构元，三级定点医疗机构元，非定点医疗机构1元。在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。
年度最高支付限额
基金对居民医保参保人在基本医疗保险年度内累计最高支付限额为30万元。
参加居民医保的特困供养人员住院可以享受零起付标准，在一级及以下定点医疗机构住院，基金支付比例提高10个百分点。2普通门诊待遇支付*策
职工医保普通门诊统筹待遇
职工医保参保人在选定一家基层定点医疗机构的基础上，可再选择1家非基层定点医疗机构作为其普通门诊就医的定点医疗机构（简称其他选定医疗机构）。
参加职工医保的参保人增加门诊选点后，基层选定医疗机构基金支付比例为70%；经基层选定医疗机构转诊后30日内在其他选定医疗机构就医的，基金支付比例为60%；未经转诊直接到其他选定医疗机构就医的，基金支付比例为50%；最高支付限额按基层选定医疗机构和其他选定医疗机构两个限额分别享受待遇，基层选定医疗机构和其他选定医疗机构每人每月最高支付限额为50元和40元，当月累计未达到最高支付限额，可结转到下月使用；当年累计未达到最高支付限额，不能跨年度使用。
居民医保普通门诊统筹待遇
参保人在选定的基层定点医疗机构普通门诊就医，基金支付比例为70%，累计每人每年支付最高限额为元。当年累计未达到最高支付限额，不能结转下年度使用。
3特定病种门诊补助待遇
▼职工医保特定病种门诊补助待遇▼
?注：
1.上表“基金累计支付限额”是指特定病种门诊医疗费用季度实际基金支付累计额。职工医保参保人享受特定病种门诊补助待遇，由职工医保基金按规定支付。
2.职工医保参保人患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种季度支付限额分别增加元。
3.当季度累计最高支付限额，均不能结转下季度使用。
4.其中“肺结核”应在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病；精神病（重性精神疾病除外）应在精神专科门诊定点医医院精神专科就诊，基金才予以支付；重性精神疾病在精神专科门诊定点医医院精神专科以及经批准的非定点医疗机构就诊的，基金才予以支付。
5.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）参保人只能选择本市符合条件的定点医疗机构进行门诊就诊。我市基本医疗保险慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）定点医疗医院、医院、医院、医院医院。
6.禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦（属基本医疗保险药品目录乙类药，按药品费用90%纳入基本医疗保险基金支付范围），定点医疗机构需单独开处方和收费，奥司他韦药品费用基金最高支付限额标准为每人每季度0元，基金支付比例为80%，职工医保在居民医保基础上每人每季度增加元。
▼居民医保特定病种门诊补助待遇▼
◆注：
1.上表“基金累计支付限额”是指特定病种门诊医疗费用年度实际基金支付累计额。居民医保参保人享受特定病种门诊补助待遇，由居民医保基金按规定支付。
2.居民医保参保人患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种年度支付限额增加元。
3.当年累计最高支付限额，不能结转下年使用。
4.特困供养人员居民医保参保人特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点（基金支付比例最高不超过%，若超过%的按%计算）。
5.其中“肺结核”应在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病；精神病（重性精神疾病除外）应在精神专科门诊定点医医院精神专科就诊，基金才予以支付；重性精神疾病在精神专科门诊定点医医院精神专科以及经批准的非定点医疗机构就诊的，基金才予以支付。
6.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）参保人只能选择本市符合条件的定点医疗机构进行门诊就诊。我市基本医疗保险慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）定点医疗医院、医院、医院、医院医院。
7.禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦（属基本医疗保险药品目录乙类药，按药品费用90%纳入基本医疗保险基金支付范围），定点医疗机构需单独开处方和收费，奥司他韦药品费用基金最高支付限额标准为每人每年元，基金支付比例为80%。
4职工医保个人账户*策
按省级统筹实施方案的规定，合理调整职工医保个人账户划入比例。从年1月1日起，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，退休人员（原不享受个人账户待遇的退休人员除外）个人账户资金由职工医保统筹基金划拨，每月标准为年12月江门市退休人员个人账户划入金额。
?注：表中“退休后”不含原不享受个人账户待遇的退休人员；“划入金额”按年江门市确定职工基本医疗保险最低缴费基数（元）乘以3.5%计算。
5大病保险支付*策
1.职工医保大病保险
赔付范围
大病保险资金用于支付参保人患大病发生高额医疗费用情况下，需个人负担的符合基本医疗保险*策范围内的医疗费用（下称范围内医疗费用），即在社保年度内，参保人住院（含纳入住院标准结算的特定病种，下同）基本医疗保险住院统筹最高支付限额以下的累计自付费用（不含自费和起付标准以内的费用）和基本医疗保险住院统筹最高支付限额以上的范围内医疗费用（两项费用以下简称自付医疗费用）。
大病保险基本用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围、定点服务机构管理、参保人就医管理、待遇支付（含先行支付）管理等办法统一按我市基本医疗保险相关规定执行。
起赔标准
参保人个人年度累计自付部分的住院医疗费用达到起赔标准后，纳入大病保险保障范围。大病保险的起赔标准原则上按照城乡居民人均可支配收入的50%确定。年-年大病保险起赔标准为0元。年1月1日起，新大病保险周期按省级统筹方案规定的标准进行调整。
保障水平大病保险年度内累计最高赔付限额为24万元。大病保险具体赔付办法如下：参保人超过起赔标准以上、20万元（含20万元）以内的年度累计自付医疗费用（不含起付标准以内的费用，下同），由大病保险赔付85%。参保人超过20万以上的年度累计自付医疗费用，由大病保险赔付90%。参保人在非定点医疗机构发生的费用，大病保险赔付比例在上述比例的基础上降低10个百分点。
2.居民医保大病保险
赔付范围
大病保险资金用于支付参保人患大病发生高额医疗费用情况下，需个人负担的符合基本医疗保险*策范围内的医疗费用，即在社保年度内，参保人住院基本医疗保险住院统筹最高支付限额以下的累计自付费用（不含自费和起付标准以内的费用）和基本医疗保险住院统筹最高支付限额以上的范围内医疗费用。
大病保险基本用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围、定点服务机构管理、参保人就医管理、待遇支付管理等办法统一按我市基本医疗保险相关规定执行。
起赔标准
参保人个人年度累计自付部分的住院医疗费用达到起赔标准后，纳入大病保险保障范围。大病保险的起赔标准原则上按照城乡居民人均可支配收入的50%确定。
年-年大病保险起赔标准为1万元，其中，建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象的大病保险起赔标准降低70%，即0元；特困供养人员的大病保险起赔标准降低80%，即元。年1月1日起，新大病保险周期按省级统筹方案规定的标准进行调整。
保障水平
大病保险年度内累计最高赔付限额为24万元，建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象和特困供养人员不设最高赔付限额。大病保险具体赔付办法如下：
参保人超过起赔标准以上、12万元（含12万元）以内的年度累计自付医疗费用（不含起付标准以内的费用，下同），由大病保险赔付60%；建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象超过起赔标准30%以上、12万元（含12万元）以内的年度累计自付医疗费用，由大病保险赔付70%；特困供养人员超过起赔标准20%以上、12万元（含12万元）以内的年度累计自付医疗费用，由大病保险赔付80%。
参保人超过12万以上的年度累计自付医疗费用，由大病保险赔付70%；建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象超过12万以上的年度累计自付医疗费用，由大病保险赔付80%；特困供养人员超过12万以上的年度累计自付医疗费用，由大病保险赔付90%。
参保人在非定点医疗机构发生的费用，大病保险赔付比例在上述比例的基础上降低10个百分点。
4
基金管理
建立职工医保基金和居民医保基金，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，纳入市社保基金财*专户统一管理，并按居民医保和职工医保进行分账核算。
各级财*补助资金应纳入当地年度财*预算安排。基本医疗保险的预算按国家有关规定分别制定。按国家、省有关规定统计口径分别对应进行基金统计。
基本医疗保险基金以地级市为统筹单位，统一组织并实施基金预决算。基本医疗保险基金实行统一管理、分账核算、基金收缴和待遇给付分级负责、基金缺口分级负担的市级统筹管理模式。
5
服务管理
目录管理
江门市基本医疗保险用药范围统一按广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的规定执行。使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人个人支付10%的费用，再按基本医疗保险的规定支付。个人支付部分不纳入基本医疗保险报销范围。
基本医疗保险诊疗项目按国家和省有关规定执行。基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，由参保人按规定比例支付部分费用后，再按基本医疗保险的规定支付，个人支付部分不纳入基本医疗保险报销范围。
基本医疗保险医疗服务设施范围主要包括住院床位费。参保人住院期间的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，由基本医疗保险基金按床位费据实支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，由基本医疗保险基金按规定的标准支付，超出部分由参保人自付。
协议管理
建立定点医疗机构和定点零售药店协议管理制度，社保（医保）经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。
支付方式管理
江门市基本医疗保险医疗费用结算严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，结合基金收支预算管理，实施总额控制，实行以按病种分值付费为主，按平均定额付费、按人头付费、按日均限额付费、按项目付费相结合的多元复合式医保支付方式，建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，强化基金预算及安全监管制度，进一步加强我市医保基金使用管理，促进分级诊疗*策体系不断完善，确保基金安全可持续运行，实现基金“收支平衡，略有结余”的目标。
社保（医保）经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算，实行定点医疗机构属地结算的原则，即由定点医疗机构所在地的社保（医保）经办机构与其结算医疗费用。
6
信息系统
市社保（医保）经办机构、市卫生健康局、市*务服务数据管理局负责按本实施方案规定，进一步完善职工医保和居民医保信息系统，实现医疗保险直接结算，做到“一单式”清算。
市医保局负责推广普及医保电子凭证，实现参保人持医保电子凭证参保缴费、就医购药、自助查询等，并按照省的统一部署推进医疗保障信息化建设。
实施步骤和完成时限
江门市基本医疗保险基金管理已按中发〔〕5号文要求“基金分别建账、分账核算”，因此暂不涉及基金管理模式的调整，具体工作实施步骤如下：
1
江门市医保局起草《江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案》（简称《实施方案》），报省医保局审核，并向市*府报告（年6月中旬）。
2
经省医保局审核同意的《实施方案》（含年度江门市基本医疗保险缴费和待遇标准）的要求，江门市医保局组织征求各市（区）*府和市直相关单位意见，并同步征求社会公众意见。根据征求意见情况综合修改后，再次报省医保局审核备案（年6月底前）。
3
经省医保局审核备案后，江门市医保局征求司法部门意见确定是否纳入规范性文件制定程序，并规定程序呈报市*府审批。经市*府审批通过后，江门市医保局联合相关部门印发公布实施（年10月底前）。
4
各级医保部门、税务部门和社保（医保）经办机构做好年度居民医保集中参保工作（年度居民医保参保发动工作的目标任务、参保对象困难居民范围、参保缴费办法和管理，及工作安排和要求按原规定执行）；各级财*、医保部门和社保（医保）经办机构做好居民医保财*预算安排工作（年12月底前）。
5
市社保局、市卫生健康局、市*务服务数据管理局调整和完善职工医保和居民医保社保信息管理系统和区域卫生平台，所需资金纳入市信息化建设经费；各定点医疗机构按规定向属地社保（医保）经办机构报送相关指标数据，医院信息系统的完善和改造，确保医保实时结算的正常运行（年12月底前）。
6
各级税务部门按调整后基本医疗保险缴费标准的做好缴费征收工作；各级社保（医保）经办机构做好个人账户划入金额调整和住院、门诊等医疗费用待遇标准调整后的待遇支付工作（年1月起）。
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